Justiça manda plano custear tratamento oncológico fora do rol da ANS

A Justiça do Distrito Federal determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e pague, em até cinco dias, um procedimento contra o câncer que não consta da lista obrigatória da ANS. A decisão reacende uma dúvida que atinge milhares de beneficiários: quando o plano é obrigado a cobrir um tratamento que ficou de fora do rol? Neste artigo você entende o caso, os cinco critérios definidos pelo STF e o passo a passo do que fazer ao receber uma negativa.

O que aconteceu no caso

Em fevereiro de 2026, um paciente foi diagnosticado com leiomiossarcoma de alto grau, um tipo raro e agressivo de câncer que se desenvolve na musculatura. Ele apresentava uma lesão tumoral volumosa na região do pescoço e do ombro, além de lesões nos pulmões.

O tratamento começou com quimioterapia. Depois de sucessivos ciclos, porém, o paciente atingiu a dose máxima segura de um dos medicamentos: seguir adiante traria risco de dano irreversível ao coração. Na prática, aquela linha de tratamento se esgotou.

Sem alternativa eficaz disponível, a equipe médica prescreveu, em caráter de urgência, uma ablação percutânea guiada por imagem — técnica que destrói o tumor por congelamento (crioablação) ou calor (micro-ondas), com agulhas finas e sem necessidade de cirurgia aberta.

A operadora negou a cobertura. O motivo apresentado foi um só: o procedimento não estava previsto no rol da ANS.

Ao analisar o pedido de urgência, a juíza substituta Ana Beatriz Brusco, da 9ª Vara Cível de Brasília (DF), concedeu a liminar e determinou que a operadora autorize o procedimento no prazo de cinco dias, incluindo os materiais, insumos e equipamentos indicados no relatório médico. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil.

Importante: trata-se de uma liminar — decisão provisória, concedida em caráter de urgência e antes mesmo da manifestação da operadora no processo. Ela pode ser revista ao longo da ação. O caso é individual e não gera, automaticamente, direito para outros beneficiários.

Por que a negativa não se sustentou

O ponto central da decisão é direto: a ausência de um tratamento no rol da ANS, isoladamente, não basta para justificar a recusa. Existem critérios que, uma vez preenchidos, tornam a cobertura obrigatória mesmo fora da lista.

No caso, a magistrada verificou que havia prescrição médica fundamentada, apontando a ablação como a alternativa mais adequada — com menor agressividade e preservação da anatomia e da função. Os relatórios indicavam ainda que negar o procedimento poderia levar à progressão do tumor e à perda da janela terapêutica.

A eficácia e a segurança do método estavam amparadas por relatórios médicos, referências científicas e por nota técnica do NatJus — núcleo que assessora o Judiciário em questões de saúde — sobre caso semelhante. Também não havia proibição regulatória nem pendência de registro na Anvisa.

Outro fator pesou: ao negar o pedido, a operadora não indicou nenhum outro tratamento adequado para aquela situação. Para a juíza, se o contrato cobre a doença oncológica, o plano não pode excluir um procedimento essencial ao seu controle e regularmente prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Em outras palavras: quem escolhe o tratamento é o médico assistente, não a operadora.

Os cinco critérios do STF para cobertura fora do rol

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou os parâmetros que hoje orientam todo o Judiciário. A Corte manteve a validade da Lei 14.454/2022, mas estabeleceu cinco requisitos que precisam ser cumpridos ao mesmo tempo para que a cobertura fora do rol seja obrigatória:

Como os requisitos são cumulativos, a falta de um só deles permite que a operadora recuse legitimamente. Foi justamente por entender que todos estavam presentes que a Justiça determinou a cobertura no caso do paciente oncológico.

Afinal, o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Essa discussão passou por três momentos decisivos:

• 2022 — STJ: o tribunal decidiu que o rol seria, em regra, taxativo, admitindo exceções pontuais.
• 2022 — Congresso: em resposta, foi aprovada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir a cobertura fora da lista quando cumpridos determinados critérios.
• 2025 — STF: ao julgar a ADI 7.265, a Corte confirmou a validade da lei e fixou os cinco requisitos acima.

O modelo que vigora hoje é chamado de taxatividade mitigada. Traduzindo: o rol continua sendo a referência mínima obrigatória, mas não é uma lista fechada — ele admite exceções, desde que os cinco critérios estejam presentes simultaneamente.

Seu plano negou um tratamento? Veja o que fazer

Receber uma negativa não significa que o assunto está encerrado. Estes são os passos recomendados:

• Exija a negativa por escrito. Desde julho de 2025, com a entrada em vigor da RN 623/2024 da ANS, a operadora precisa formalizar a recusa por escrito automaticamente — sem que você precise pedir — indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta, em documento que possa ser impresso ou baixado.
• Peça reanálise à Ouvidoria. A mesma norma garante o direito de solicitar nova análise da negativa à Ouvidoria da operadora, com prazo de resposta de sete dias úteis.
• Reúna a documentação. O relatório médico detalhado é a peça mais importante: deve explicar o diagnóstico, o que já foi tentado, por que não há alternativa adequada no rol e quais evidências sustentam o tratamento indicado.
• Registre reclamação na ANS. A agência atende pelo 0800 701 9656 e pelo site, e pode intermediar o conflito com a operadora.
• Busque orientação jurídica. Em situações graves ou urgentes é possível pedir uma liminar — decisão provisória que, como no caso relatado, pode sair em poucos dias.

Perguntas frequentes

O que é o rol da ANS?

É a lista de consultas, exames, terapias e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Definida pela ANS e atualizada periodicamente, funciona como a cobertura mínima garantida a todos os beneficiários.

Toda negativa de tratamento fora do rol é abusiva?

Não. A recusa pode ser legítima quando algum dos cinco critérios do STF não é atendido — por exemplo, se já existe alternativa adequada dentro do rol ou se faltam evidências científicas de eficácia e segurança. Cada caso precisa ser analisado individualmente.

Essa decisão vale para o meu caso?

Não automaticamente. É uma liminar concedida em um processo específico, considerando aquele quadro clínico e aquela documentação. Decisões assim ajudam a indicar como o Judiciário vem interpretando a lei, mas cada situação é avaliada separadamente.

Preciso de advogado para conseguir a cobertura?

Nem sempre. Muitos casos se resolvem na própria operadora, com o pedido de reanálise pela Ouvidoria, ou com a intermediação da ANS. Quando esses caminhos se esgotam e há urgência clínica, a via judicial costuma ser o passo seguinte.

Conclusão

A decisão da Justiça do DF reforça um entendimento que vem se consolidando: o rol da ANS é o piso da cobertura, não o teto. Quando há prescrição médica fundamentada, não existe alternativa adequada na lista e o tratamento tem respaldo científico e registro na Anvisa, a operadora não pode recusar apenas alegando que o procedimento não está no rol.

Para o beneficiário, a lição prática é guardar tudo: negativa por escrito, relatórios médicos e protocolos de atendimento. É essa documentação que sustenta tanto o pedido de reanálise quanto uma eventual ação judicial.

Aviso: este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica ou médica individualizada. O SEO Doutor não é escritório de advocacia. Para avaliar seu caso concreto, consulte um profissional habilitado.